引言

• 美国结直肠外科医师学会致力于提高结直肠及肛门疾病的科学研究、预防和管理水平，保障高质量的患者护理
• 临床实践指南委员会由结直肠外科专家组成，负责制定基于最佳证据的临床实践指南
• 指南供从业者、医护人员和患者参考，不规定具体治疗形式，最终治疗决策由医生根据患者情况判断

问题陈述

• 溃疡性结肠炎（UC）是一种特发性慢性炎症性疾病，影响结肠和直肠黏膜，发病率不断上升，美国约有310万人受影响
• 患者通常在15 - 30岁和55 - 65岁出现症状，表现为直肠出血、急迫感或里急后重
• 症状程度因人而异，呈缓解和复发的表现
• 尽管免疫调节药物可实现黏膜愈合，但仍有15% - 20%的患者因药物难治性疾病或结直肠癌需要进行结肠切除术
• 手术治疗策略包括全腹结肠切除术加末端回肠造口术、回肠直肠吻合术或全直肠结肠切除术，可采用微创技术

手术适应症

中重度活动性UC

• 多学科方法，包括早期手术咨询，通常指导中重度活动性UC患者的护理，推荐强度：基于低质量证据的强烈推荐
• 病情恶化或内镜下疾病活动加重时，需加强药物治疗，可考虑手术干预
• 住院患者管理需个体化评估，考虑患者因素，如年龄、病情严重程度、炎症指标等
• 急性发作期多学科管理包括静脉注射皮质类固醇、鼓励口服摄入、预防静脉血栓栓塞和必要时进行影像学检查
• 避免使用抗胆碱能药物和麻醉剂，24 - 72小时内进行内镜评估，常规检测艰难梭菌感染
• 早期多学科参与的目标是及时识别急性失代偿或急诊手术指征，以及确定药物难治性疾病
• 住院患者需定期临床评估，使用风险评估指数预测结肠切除的可能性
• 治疗反应良好的特征包括排便频率减少、便血减少、血清CRP下降和症状改善
• 皮质类固醇治疗3 - 5天无改善，可考虑静脉注射英夫利昔单抗或环孢素作为救援治疗
• 救援治疗失败的患者被分类为药物难治性疾病，需考虑直肠结肠切除术
• 慢性皮质类固醇使用或多次使用先进IBD药物治疗的患者，结肠切除风险增加
• 整个治疗过程中应早期进行手术咨询，考虑手术时建议咨询造口治疗师

暴发性UC、中毒性巨结肠、结肠穿孔或难治性出血

• 应进行急诊全腹结肠切除术加末端回肠造口术，推荐强度：基于中等质量证据的强烈推荐
• 急性并发症可能危及生命，延迟手术超过1天会增加死亡率和并发症风险
• 手术结果一般不受先前药物救援治疗的不利影响
• 暴发性UC特征为每天排便超过10次、持续便血、持续直肠急迫感等
• 中毒性巨结肠由Jalan标准定义，包括结肠扩张、发热、心动过速等
• 结肠穿孔通过腹部和骨盆CT诊断，难治性出血依靠临床判断

结直肠发育异常

• 最佳管理方式是由多学科团队进行，推荐强度：基于低质量证据的强烈推荐
• UC患者患结直肠发育异常和结直肠癌的风险增加，与疾病持续时间、范围和原发性硬化性胆管炎有关
• 发育异常可通过炎症或非炎症分子途径发展
• 国际指南建议对长期UC患者进行定期结肠镜检查监测，监测应在症状出现8 - 10年后开始，间隔根据个体风险因素确定
• 现代监测依靠高清白光内镜或染色内镜，推荐对可见病变进行靶向活检
• 准确诊断UC相关发育异常需要专家病理审查，建议多学科病例审查

可见低级别结直肠发育异常

• 可通过内镜切除并进行密切监测，推荐强度：基于中等质量证据的有条件推荐
• 现代内镜技术使内镜监测和切除成为UC相关发育异常的一线治疗方法
• 内镜诊断UC相关肿瘤需要多步骤方法，高级别发育异常或无法完全内镜切除的病变需进行直肠结肠切除术
• 可见低级别发育异常病变应在内镜下切除，切除后根据疾病和病变特征在3 - 24个月内进行早期结肠镜检查监测
• 复发或异时性病变可根据个体情况考虑再次内镜切除，但需严格监测和早期多学科讨论

不适合内镜切除、持续不可见、多灶或异时性异型增生

• TPC伴或不伴IPAA
• 考虑手术的高危特征：内镜无法完全切除的LGD或HGD；多灶病变、>10mm病变、扁平形态、PSC、复发性异型增生等；多个危险因素
• 不可见异型增生：先进行高清白光结肠镜检查或高质量染色内镜检查；持续不可见异型增生个体化管理
• PSC相关异型增生：通常强烈考虑直肠结肠切除术

活动性粘膜炎症和内镜活检异型增生不确定

• 先药物治疗，目标是粘膜愈合，再评估潜在异型增生
• 可行时转诊至经验丰富的多学科团队

结直肠腺癌

• TPC伴或不伴IPAA，取决于癌症分期、疾病活动和手术风险
• 不推荐非手术策略

术前优化

• 应考虑营养状况、皮质类固醇和生物或小分子药物暴露、合并症和肥胖等因素，推荐强度：基于中等质量证据的强烈推荐
• 营养状况：筛查营养不良，必要时提供围手术期营养支持；考虑BMI、体重变化、肌肉力量等因素
• 肥胖和肌肉减少症：肥胖可能掩盖营养不良，肌肉减少症增加手术和术后并发症风险；肥胖带来手术挑战，增加术后并发症发生率
• 微量营养素缺乏和贫血：评估铁和维生素B12缺乏情况，缺铁性贫血时补充铁剂
• 营养支持：肠内或肠外营养证据有限，必要时为营养不良患者提供支持
• 皮质类固醇暴露：术前逐渐减至最低剂量或停用；无证据支持常规使用应激剂量类固醇
• 生物或小分子药物暴露：手术时机兼顾疾病严重程度、营养状况等；新生物制剂和JAK抑制剂影响存在争议
• 手术时机：可调整风险因素患者，尽可能延迟手术8周；紧急或急诊手术不推迟，采用分期手术

围手术期康复

• 应考虑患者的身体和心理康复，推荐强度：基于低质量证据的强烈推荐
• 综合术前咨询，包括手术理由、预期结果等
• 识别心理风险患者，及时提供心理支持，但缺乏相关评估工具和干预措施

造口评估/造口相关

• 应由经验丰富的医护人员进行术前评估、咨询和部位标记，推荐强度：基于中等质量证据的强烈推荐
• 造口定位减少并发症，术前教育提供更多益处

生育及功能讨论/生育和功能影响

• 应与接受直肠切除术的患者术前讨论对生育、妊娠、性功能和泌尿功能的影响，推荐强度：基于中等质量证据的强烈推荐
• 手术可能降低生育能力，影响妊娠和分娩结局

手术方式选择

急诊或紧急手术

• 全腹结肠切除术加末端回肠造口术是首选，推荐强度：基于中等质量证据的强烈推荐
• 避免盆腔解剖和直肠切除

择期手术

• 应与患者讨论重建和非重建手术选择，推荐强度：基于低质量证据的强烈推荐
• 讨论恢复性和非恢复性手术选择
• 恢复性手术以IPAA为主，考虑年龄、直肠系膜切除范围、袋构型和吻合技术
• 非恢复性手术包括TPC加末端回肠造口术等

皮质类固醇或高级药物治疗患者

• 应考虑分期手术方法，推荐强度：基于中等质量证据的强烈推荐
• 接受皮质类固醇或先进药物治疗患者考虑分期手术
• 根据患者情况选择手术阶段

可行且安全的情况下

• 首选微创手术方法，推荐强度：基于中等质量证据的强烈推荐
• 具有多种优势，选择时考虑多种因素

术后管理

IPAA渗漏/IPAA吻合口漏

• 早期诊断和管理可改善结果，推荐强度：基于中等质量证据的强烈推荐
• 早期诊断和积极处理改善结局
• 根据患者情况选择治疗方法，包括粪便转流、引流和手术修复
• 真空辅助闭合疗法是一种选择
• 诊断J袋尖端漏需高度怀疑，根据情况处理

静脉血栓栓塞/术后化学性静脉血栓栓塞症（VTE）预防

• 应考虑延长术后化学预防，推荐强度：基于低质量证据的强烈推荐
• 手术患者通常考虑延长预防
• UC患者VTE风险高于健康对照
• 手术患者VTE风险高于药物治疗患者
• 依诺肝素预防VTE优于普通肝素
• 延长预防优于不延长预防
• 药物预防与胃肠道出血增加无关
• 无随机对照试验证实预防有效性

直肠残端的最佳管理

• 最佳管理方式尚不清楚，推荐强度：基于极低质量证据的有条件推荐
• 有三种处理方式：腹腔内直肠残端闭合；造口形成黏液瘘；皮下放置闭合的直肠残端
• 不同方式的并发症率不同

袋炎

• 常见，抗生素可作为一线治疗，推荐强度：基于中等质量证据的强烈推荐
• 诊断需通过袋内镜检查和活检确认
• 急性袋炎对抗生素反应良好
• 慢性袋炎分为抗生素依赖和难治型
• 难治型袋炎需评估其他疾病
• 严重、复发性、难治性袋炎可能需手术

机械和解剖病理

• 可能出现，可考虑袋分流、修复和切除，推荐强度：基于低质量证据的强烈推荐
• 解剖并发症可导致袋功能障碍
• 手术管理方式多样
• 个体化和多学科评估至关重要

功能性袋障碍

• 评估和治疗通常需要多学科方法，推荐强度：基于极低质量证据的有条件推荐
• 常见症状原因
• 与炎症或感染性疾病相鉴别
• 治疗包括药物、饮食和盆底治疗
• 难治病例可能需手术

肿瘤监测/肿瘤内镜监测

• 应定期进行内镜监测，推荐强度：基于中等质量证据的强烈推荐
• 手术患者仍有肿瘤转化风险
• 风险因素包括结直肠癌病史、PSC等
• 主要胃肠病学会推荐定期监测
• 监测间隔和风险因素因指南而异
• 内镜监测是早期检测的标准

短期并发症管理（补充）

• 吻合口狭窄：常见，多在回肠造口关闭后1年内出现；初始治疗为扩张，难治性狭窄需进一步干预
• 长期并发症：包括吻合口窦道和瘘管等，内镜治疗有待研究；早期处理吻合口漏对IPAA成功至关重要